## SUBMISSION FORM - FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO - 2023

### FIA EVENT/EVENTO FIA

GROUP/GRUPO
T1
CLASS/CLASSE
GROUP/GRUPO
T2
GROUP/GRUPO
T3
CLASS/CLASSE
GROUP/GRUPO
T4

### NATIONAL EVENT/EVENTO NACIONAL

GROUP/GRUPO
T1
CLASS/CLASSE
GROUP/GRUPO
T2
GROUP/GRUPO
T3
GROUP/GRUPO
T4
CLASS/CLASSE
GROUP/GRUPO
T8
GROUP/GRUPO
T9

### COMPETITOR / CONCORRENTE

Name/Nome:
Licence No./Licença Nº:
Team Manager/Responsável Equipa:
Mobile/Telemóvel:
Email:

### FIRST DRIVER / PILOTO

Surname/Apelido:
First name/Nome:
Nationality (as license)/Nacionalidade:
Full Address/Morada completa:
Passport or I.D. No./Passaporte ou cartão de cidadão:
Mobile/Telemóvel:
Email:
Competition License No./Nº Licença:
Issuing ASN/Entidade emissora:
Driving License No./Carta de condução:
Country of issue/País emissor:

### SECOND DRIVER /CO-PILOTO

Surname/Apelido:
First name/Nome:
Nationality (as license)/Nacionalidade:
Full Address/Morada completa:
Passport or I.D. No./Passaporte ou cartão de cidadão:
Mobile/Telemóvel:
Email:
Competition License No./Nº Licença:
Issuing ASN/Entidade emissora:
Driving License No./Carta de condução:
Country of issue/País emissor:

### EMERGENCY CONTACT/CONTACTO DE EMERGÊNCIA

Surname/Apelido:
First Name/Nome:
Mobile/Telemóvel:
Email:

### COMPETITION VEHICLE/VEÍCULO

Make/Marca:
Model/Modelo:
Registration No./Matrícula:
Cc/Cilindrada:
Chassis No./Nº de Chassis:
Technical Passport No./Nº Passaporte Técnico:
Year of Manufacture/Ano de Fabrico:
Group/Class/Grupo/Classe:
Homologation No./Nº de Homologação (Campo não obrigatório):
Country of Registration/País de Matrícula:

### Entry fees/entry fee packages - FIA EVENT/EVENTO FIA

With organiser’s optional advertising (see also FIA CCRSR Art. 20)

Com publicidade obrigatória do organizador (ver também Art. 20 FIA CCRSR)

EUR 2.150 € up to entry closing date with reduced entry fee (01.08.2023 – 31.08.2023) / PREÇO REDUZIDO

EUR 2.350 € up to entry closing date (01.09.2023 – 14.09.2023)

Without organiser’s optional advertising: (see also FIA RRSR Art. 20)

Sem publicidade obrigatória do organizador (ver também Art. 20 FIA CCRSR)

EUR 4.300 € up to entry closing date with reduced entry fee - (01.08.2023 – 31.08.2023) / PREÇO REDUZIDO

EUR 4.700 € up to entry closing date - (01.09.2023 – 14.09.2023)

### Entry fees/entry fee packages - NATIONAL EVENT/EVENTO NACIONAL

Entre 01.08.2023 e 31.08.2023 / PREÇO REDUZIDO

T1+ 1.800,00 €

T1, T3, T4, T4EA 1.650,00 €

T2, T8 1.550,00 €

T9 1.100,00 €

Entre 01.09.2023 – 14.09.2023

T1+ 2.000,00 €

T1, T3, T4, T4EA 1.850,00 €

T2, T8 1.750,00 €

T9 1.300,00 €

### SHAKEDOWN (see rally program/cf. regulamento)

Shakedown fee/Inscrição no Shakedown: 180€

Check YES/NO if you want to register for Shakedown or not.

YES/SIM NO/NÃO

### PAYMENTS/PAGAMENTOS

Any entry not accompanied by the entry fee shall be, according to Art. 3.9.3 of FIA International Sporting Code, null and void.
The entry fee shall be paid by cheque attached to the entry form or by bank transfer to the account indicated below (in the latter case, adequate proof of payment must be attached to the entry form).
Qualquer inscrição que não seja acompanhada respetivo comprovativo de pagamento será, nos termos do art. 70 do Código Desportivo Internacional da FIA, considerada nula e sem efeito.
O valor da taxa de inscrição deve ser pago por transferência bancária.
Account holder/Titular da conta: SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO
Bank/Banco: CREDITO AGRÍCOLA
Street/P.O. Box/Morada: Rua da Caridade, 13 - 7200-339 Reguengos de Monsaraz
IBAN: PT50 0045 6311 4035 0914 2454 9
BIC/SWIFT: CCCMPTPL

### DOCUMENTS/DOCUMENTOS

#### FIRST DRIVER/PILOTO

Passport or I.D. No./Passaporte ou cartão de cidadão:
Competition License No./Nº Licença:
Driving License No./Carta de condução:

#### SECOND DRIVER/PILOTO

Passport or I.D. No./Passaporte ou cartão de cidadão:
Competition License No./Nº Licença:
Driving License No./Carta de condução:

#### COMPETITION VEHICLE/VEÍCULO

Car Documents/Documentos do veículo:
Technical Passport/Passaporte técnico:
Insurance/Seguro:
Homologation No./Nº Homologação (if applicable/se aplicável):

### DECLARATION

I declare that I have read and I fully understand and accept General Regulations and Supplementary Regulations of these events.
I declare that in no case I will claim from event Organizers or FIA or parent SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO any compensation that may result as physical, material or moral damage that may occur by my participation to this event.
I fully understand that in this event I may face situations with danger and I declare that I accept the consequences.
I declare that I will be using, for the entire period of the events, all necessary safety equipment according to relevant regulations of FIA or parent SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO (helmet, FHR system, harnesses and fire proof clothing, etc).
I declare that my competition vehicle fully complies with safety standards that are imposed by Organizers through event’s regulations and FIA or parent SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO.
I also declare that I am responsible for GPS-Tracker and “Car-to-Car alarm” devices and any other equipment that Organization will provide for my vehicle and I will compensate it in case of loss or damage by my fault.
I declare that the driver and co-driver have personal accident insurance policy that can cover repatriation expenses.
I permit Organizers to elaborate, store and use my personal data according to E.U. GDPR regulation and only for the purpose of the race.
I fully understand this declaration and I confirm that is true. Original Signatures will be asked during Administrative Checks

### DECLARAÇÃO

Declaro que li e compreendo e aceito plenamente o Regulamento Geral e o Regulamento Particular deste evento.
Declaro que em nenhum caso reclamarei dos Organizadores do evento ou da FIA ou da SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO qualquer compensação que possa resultar como dano físico, material ou moral que possa ocorrer pela minha participação neste evento.
Compreendo perfeitamente que, neste caso, possa enfrentar situações de perigo e declaro que aceito as consequências.
Declaro que utilizarei, durante todo o período dos eventos, todos os equipamentos de segurança necessários de acordo com os regulamentos relevantes da FIA ou da SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO (capacete, sistema FHR, arreios e vestuário à prova de fogo, etc).
Declaro que o meu veículo de competição cumpre integralmente as normas de segurança que são impostas pelos Organizadores através dos regulamentos do evento e da FIA ou da SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO.
Declaro também que sou responsável pelos dispositivos GPS-Tracker e "Car-to-Car alarm" e qualquer outro equipamento que a Organização forneça para o meu veículo e compensarei em caso de perda ou dano por minha culpa.
Declaro que o piloto e o copiloto têm uma apólice de seguro de acidentes pessoais que pode cobrir as despesas de repatriamento. Permito que os Organizadores elaborem, armazenem e utilizem os meus dados pessoais de acordo com o regulamento do RGPD da UE e apenas para a finalidade da corrida.
Compreendo perfeitamente esta declaração e confirmo que é verdade.
As assinaturas originais serão solicitadas durante as verificações administrativas.
The personal data contained in this form will be collected and processed by SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO, as the controller, and will be kept for a period of 30 days, after which they will be eliminated.
The data subject can exercise the rights of access, rectification, opposition, limitation of treatment, portability and deletion of the provided personal data by sending an email to motorismo.reguengos@gmail.com and may submit a complaint to the National Data Protection Commission.
Os dados pessoais constantes do presente formulário serão recolhidos e tratados pela SOCIEDADE ARTISTICA REGUENGUENSE – SAR MOTORISMO, na qualidade de responsável pelo seu tratamento, sendo conservados pelo prazo de 30 dias, findo o qual serão eliminados.
O titular dos dados pode exercer junto desta entidade os direitos de acesso, retificação, oposição, limitação do tratamento, portabilidade e apagamento dos dados pessoais facultados, através do envio de um email para motorismo.reguengos@gmail.com, bem como poderá apresentar uma reclamação junto da Comissão Nacional de Protecção de Dados.

Agree
Concordo.

YES/SIM